Wegwijs in vergoedingenland: waar heeft u recht op en bij wie kunt u terecht?

Naarmate u ouder wordt kan het zijn dat u hulpmiddelen nodig heeft om comfortabel en veilig zelfstandig te kunnen blijven wonen. Het kan ook zijn dat uw woning aangepast moet worden. Dit vraagt om investeringen. Gelukkig ondersteunt de overheid u hierin. Het is alleen niet altijd even duidelijk waar u terecht kunt en waar u precies recht op heeft, zeker na alle wijzigingen van de afgelopen jaren. Wij maken u wegwijs in vergoedingenland.

De vroegere AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) is verdwenen en er is een nieuwe wet in het leven geroepen. Dat is de Wet langdurige zorg (Wlz). Deze wet is er onder meer voor kwetsbare ouderen. Sinds de veranderingen zijn de taken van de gemeenten en zorgverzekeringen enorm veranderd en het is anno 2023 nog vaak onduidelijk hoe u een vergoeding kunt krijgen voor hulpmiddelen. Het regelen van ervan is ook niet makkelijk. Dat komt doordat er verschillende instanties verantwoordelijk zijn en er allerlei regelingen zijn.

Wie betaalt de vergoeding?

Er zijn drie mogelijkheden om hulpmiddelen vergoed te krijgen:

• vergoeding vanuit de Wet Landurige Zorg (WLZ)
• vergoeding door de zorgverzekeraar vanuit de basisverzekering of aanvullende zorgverzekering
• vergoeding vanuit de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO)

De aard van uw zorgbehoefte bepaalt vanuit welke wet u zorg krijgt.

• Heeft u blijvend (dus levenslang) 24 uur per dag zorg of toezicht nodig? Dan voldoet u waarschijnlijk aan de voorwaarden van de WLZ. In dat geval is het zorgkantoor verantwoordelijk voor uw zorg.
• De zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor wijkverpleging (verpleging en verzorging thuis) en voor sommige hulpmiddelen.
• De gemeente (WMO) is verantwoordelijk voor maatschappelijke ondersteuning, woningaanpassingen en sommige hulpmiddelen

1. Vergoeding vanuit de WLZ

U komt in aanmerking voor zorg vanuit de Wlz als u behoefte heeft aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid of permanent toezicht. Vanuit de Wlz is huishoudelijke hulp mogelijk, als u dat nodig heeft.

Met een Wlz-indicatie kunt u in een zorginstelling wonen, zoals een verpleeghuis. Het schoonmaken van uw woonruimte in de instelling valt dan onder de Wlz-zorg. U kunt ook thuis blijven wonen. Het schoonmaken van uw huis valt dan ook onder de Wlz-zorg. 

Als u heeft gekozen voor een persoonsgebonden budget (pgb) of voor een modulair pakket thuis (mpt), vallen ook andere huishoudelijke taken onder de Wlz-zorg. Denk aan maaltijden klaarmaken, de was doen, strijken, enzovoort.

Hoe vraagt u een WLZ indicatie aan?

1. Doe eerst de Wlz-check op de website van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) om te kijken of u in aanmerking komt.
2. Dien een aanvraag in bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). U kunt familie of vertegenwoordigers vragen om u te helpen bij uw aanvraag. Anders kunt u bij het CIZ ook hulp vragen van een cliëntondersteuner om de aanvraag samen met u te doen.
3. Het CIZ onderzoekt uw situatie. Het kan zijn dat zij u bellen of dat u een brief krijgt dat ze op huisbezoek komen. Dit kan ook een digitaal huisbezoek zijn via beeldbellen. Er mag iemand uit uw omgeving of uw zorgverlener bij dit gesprek zijn.
4. Nadat de aanvraag compleet is, ontvangt u binnen 6 weken het besluit. Het CIZ legt dit besluit eerst mondeling aan u uit. Daarna sturen ze u ook een brief met het besluit. Het is belangrijk dat u deze brief bewaart, want het zorgkantoor of de zorgaanbieder kan ernaar vragen.
5. Als het besluit is dat u recht heeft op WLZ, dan brengen ze automatisch uw zorgkantoor op de hoogte. U regelt de zorg verder met uw zorgkantoor. Of met uw zorgaanbieder. Uw vragen over wachtlijsten, het pgb of de zorg zelf kunt u aan uw zorgkantoor stellen.

Heeft u geen recht op de WLZ? Dan kunt u mogelijk bij uw gemeente of zorgverzekeraar terecht voor zorg. Hierover meer verderop in dit artikel.

Kosten WLZ

Een deel van de zorg vanuit de Wlz betaalt u zelf. Deze ‘eigen bijdrage’ betaalt u vanaf het moment dat u Wlz-zorg krijgt.

2. Vergoeding door uw zorgverzekeraar

Iedereen heeft een basisverzekering voor ziektekosten. Hulpmiddelen die u nodig heeft voor verzorging, revalidatie, verpleging en behandeling worden vergoed vanuit die basisverzekering van uw zorgverzekering. Denk bijvoorbeeld aan een hoortoestel, een verstelbaar bed of incontinentiemateriaal.

Sommige middelen vallen onder het verplichte eigen risico. Ook betaalt u soms een eigen bijdrage. Bij uw zorgverzekeraar kunt u checken wat er precies wordt vergoed vanuit uw basisverzekering. Controleer ook altijd even of een leverancier van een hulpmiddel een contract heeft afgesloten met uw zorgverzekeraar. Anders heeft u kans dat u het bedrag niet volledig vergoed krijgt. 

Eigen risico

 

Bij een basisverzekering is er een verplicht eigen risico. Tot dit bedrag moet u de zorgkosten die u maakt zelf betalen. Vrijwel alle zorg die het basispakket van uw zorgverzekering vergoedt, valt onder het eigen risico. Voorbeelden hiervan zijn een bezoek aan de spoedeisende hulp in het ziekenhuis of een operatie. Maar ook medicijnen vallen hieronder.

Vergoeding vanuit de aanvullende zorgverzekering

De basisverzekering vergoedt niet alle hulpmiddelen. Dat geldt onder andere voor hulpmiddelen die helpen bij het lopen, zoals een rollator of looprek. Als u een aanvullende verzekering hebt, is er een kans dat u deze wel (deels) vergoed krijgt. Informeer hiernaar bij uw zorgverzekering.

Een gehoorapparaat wordt bijvoorbeeld maar voor 75% vergoed vanuit uw basisdekking. De andere 25% moet uit eigen middelen betaald worden, tenzij u een aanvullende verzekering hebt.  Er zijn aanvullende verzekeringen die bijvoorbeeld een bedrag vergoeden voor hulpmiddelen bij diabetes, pruiken of mantelzorg.

3. Vergoeding vanuit de WMO

Heeft u een hulpmiddel nodig dat ervoor kan zorgen dat u langer thuis kan blijven wonen? Of om u in en buiten het huis te kunnen verplaatsen? Dat geldt bijvoorbeeld voor hulpmiddelen in de badkamer, een traplift of een rolstoel. Heeft u thuiszorg nodig? Dan kunt u terecht bij het WMO loket van uw gemeente.

U krijgt een vergoeding vanuit de Wmo wanneer:

• u 18 jaar of ouder bent, én:
• u het huishouden zelf niet kunt doen vanwege een ziekte, beperking of hoge leeftijd
• u géén recht heeft op Wlz-zorg (zie hieronder)
• het niet lukt om voldoende hulp te krijgen uit uw omgeving (bijvoorbeeld van uw partner, eventuele kinderen, familie of anderen).

Kosten WMO

Voor zorg vanuit de WMO is het zo dat u een eigen bijdrage betaalt van € 19,- per maand. Dit is ongeacht uw inkomen, vermogen en de hoeveelheid hulp en/of ondersteuning die u krijgt. Dit bedrag wordt jaarlijks opnieuw door de overheid vastgesteld. De regering heeft plannen om dit vanaf 2025 aan te passen; de bijdrage zou dan afhankelijk worden van het inkomen.

Hoe vraagt u een vergoeding aan bij de WMO?

1. Allereerst belt u de gemeente om een vergoeding vanuit de WMO aan te vragen. Vervolgens zullen zij een keukentafelgesprek met u inplannen.
2. Er komt een WMO consulent bij u thuis voor het keukentafelgesprek
3. De gemeente bepaalt op basis het ‘keukentafelgesprek’ welke middelen en/of ondersteuning u nodig heeft en vergoed krijgt. Bij alles wat iemand niet zelf kan, kijkt de Wmo-consulent waarin de Wmo ondersteuning kan geven. Wie een Wmo-indicatie krijgt, ontvangt alle hulp en hulpmiddelen die nodig zijn om langdurig zelfredzaam te blijven. Het kan ook zijn dat de consulent adviseert om te verhuizen, als bijvoorbeeld blijkt dat de aanpassingen die moeten worden gedaan om uw huis levensloopbestendig te maken, te kostbaar zijn om te vergoeden.
4. Wanneer u een WMO-indicatie krijgen kunt u op twee manieren hulp krijgen.
   1. Zorg in Natura: u krijgt hulp van één van de aanbieders waarmee de gemeente een contract heeft. 
   2. Persoonsgebonden Budget (PGB): u krijgt een bedrag waarmee u zelf de hulp zoekt die bij u past.

De gemeente kan ook helpen met vervoer (Valys, Regiotaxi), mantelzorg of dagbesteding.

Bereid u goed voor

Bereid u goed voor op het keukentafelgesprek. Het is belangrijk dat u weet of uw omgeving wel voldoende voorzieningen biedt. Is er een supermarkt en een huisarts in de buurt? Zijn die ook goed bereikbaar wanneer u slechter ter been zou zijn? Is er een buurtcentrum waar u een gezellig kopje koffie kunt drinken? Daarnaast is het handig om te onderzoeken welk Wmo-beleid uw gemeente voert; aan welke oplossingen geven ze meestal de voorkeur? Deze informatie kunt u vaak vinden op websites van de gemeente, het Wmo-loket of in buurthuizen. 

 

Bij een keukentafelgesprek is het fijn dat er nog iemand bij aanwezig is; twee personen horen immers meer dan één. Een andere tip is om uw verhaal helemaal op te schrijven, zodat u het rustig kunt delen en niet bang hoeft te zijn om iets te vergeten.

De Wmo-aanvraag neemt vaak veel tijd in beslag: het kan zo drie maanden duren voor u uw hulpmiddelen in huis heeft. Bovendien geven veel gemeentes de voorkeur aan het verstrekken van een verhuisbudget in plaats van het plaatsen van de woningaanpassingen. Vervelend als u helemaal niet wilt verhuizen! Een snellere optie is het -indien mogelijk- zelf financieren van de hulpmiddelen. Wandbeugels bij de toilet en drempelhulpen zijn snel aangeschaft.

Welk hulpmiddel valt onder welke wet?

Bij welke instantie u terecht kunt voor een vergoeding van een bepaald hulpmiddel is afhankelijk van de regeling of wet waaronder het hulpmiddel valt. Om een zo’n duidelijk mogelijk beeld te geven van de verschillende wetten en regelingen, hebben we hieronder een eenvoudig schema gemaakt.

Verpleging, behandeling of revalidatie

De hulpmiddelen die gebruikt worden voor behandeling, verpleging of revalidatie worden vergoed vanuit de zorgverzekering. Voorbeelden hiervan zijn een verstelbaar bed of een speciaal matras. Let op: hiervoor geldt het eigen risico.

Woningaanpassingen

Woningaanpassingen zijn er om mensen zo lang mogelijk zelfstandig thuis te laten wonen. Ze vallen dus onder de Wmo. Een douchezitje, traplift of een sta-op toilet zijn hier voorbeelden van. Een complete badkamer- of keukenverbouwingen zal de Wmo niet vergoeden, maar wel hulpmiddelen om uw woning en omgeving zo te maken dat u er nog lang veilig en zelfstandig kunt wonen.

Mobiliteit

De Wmo is niet alleen voor hulpmiddelen in huis. Via de Wmo kunt u namelijk ook hulpmiddelen vergoed krijgen die de mobiliteit in – en om de woning verbeteren. Voorbeelden hiervan zijn een rolstoel, scootmobiel of een aangepaste auto. De gemeente bepaalt of u de hulpmiddelen vergoed krijgt.

Gehoorapparaat en kunstgebit

Voor zowel een gehoorapparaat als een kunstgebit geldt dat deze worden vergoed vanuit de basisverzekering. Ook hier gelden een aantal voorwaarden. Zo wordt er bij een gehoorapparaat gekeken naar het stadium van de gehoorvermindering. Voor de vergoeding van het hoorapparaat vanuit de basisverzekering moet er minimaal 35dB gehoorverlies zijn.

De vergoeding van de zorgverzekering voor het gehoorapparaat of kunstgebit is slechts 75%. De andere 25% geldt als eigen bijdrage en dient u zelf te betalen of kunt u vergoed krijgen vanuit een aanvullende verzekering. Let op: voor het deel dat wordt vergoed vanuit de basisverzekering betaalt u ook gewoon het eigen risico.

Eenvoudige hulpmiddelen om te lopen

In het basispakket van de zorgverzekering vindt u geen eenvoudige loophulpmiddelen. Denk aan rollators, krukken en looprekken. Deze moet u zelf aanschaffen, bijvoorbeeld bij een thuiszorgwinkel. Wel zijn er verzekeraars die een vergoeding bieden van de huur van deze hulpmiddelen. Meestal gaat dit om een huurperiode van een aantal dagen. Mocht u ze langer nodig hebben dan moet u het zelf betalen

Incontinentiemateriaal

Incontinentiemateriaal kan vergoed worden vanuit de basisverzekering. Alleen wel onder  bepaalde voorwaarden. Hierbij moet u rekening houden met het feit dat de producten besteld worden bij een gecontracteerde leverancier. Per zorgverzekeraar is de leverancier verschillend. Bestelt u het materiaal bij een gecontracteerde leverancier? Dan krijg u het vergoed. Incontinentiemateriaal wordt vergoed vanuit de basisverzekering wanneer:

• U eerder bent behandeld voor incontinentieklachten. Voorbeelden hiervan zijn een pipo-poli, bekkenfysiotherapie en stepped care. U krijgt ook vergoeding als de klachten door deze behandeling niet zijn verminderd of verholpen.
• U door de incontinentieklachten noodzakelijk langdurig incontinentiemateriaal moet gebruiken.
• Het urlineverlies langer dan twee maanden duurt, of als u langer dan twee weken last hebt ontlastingverlies.

Overige hulpmiddelen

Bent u op zoek naar een vergoeding voor andere hulpmiddelen, zoals een bril of orthopedische schoenen? Kijk dan op de site van uw zorgverzekeraar.

Geen vergoeding? Mogelijkheden tot financiering van woningaanpassingen

Heeft u geen recht op vergoedingen voor bijvoorbeeld het aanpassen van uw badkamer om deze levensloopbestendig te maken? Weet dat er vanuit de overheid een aantal aantrekkelijke leningen zijn waar u wellicht recht op heeft. Meer over deze mogelijkheden leest u hier.

Daarnaast zijn er diverse mogelijkheden om woningaanpassingen op andere manieren te financieren. Meer hierover leest u hier. 

Verschil tussen een subsidie en een vergoeding

 

Een vergoeding is een financiële compensatie voor gemaakte kosten, zoals zorgkosten. Daarentegen is een subsidie  een financiële bijdrage van de overheid of andere instanties om specifieke doelen te bereiken, zoals het langer thuis wonen. Subsidies hebben vaak specifieke voorwaarden en aanvraagprocedures, terwijl vergoedingen meestal worden uitgekeerd door de zorgverzekeraar of gemeente.

Het is belangrijk om te weten welke financiële ondersteuningsmogelijkheden er zijn voor het langer thuis wonen en welke het beste bij de situatie passen. Lees dit artikel verder als u alles wilt weten over vergoedingen en of u daar voor in aanmerking komt.

 

Wilt u meer weten over het aanvragen van een subsidie voor langer thuis wonen? Leest u dan dit artikel.